Можливі ускладнення, пов’язані з операцією

Кожного разу, коли планується операція, перед нею лікар зобов’язаний проінформувати пацієнта про хід запланованої операції та її можливі ускладнення.

Оскільки і лікар, і пацієнт розраховують тільки на хороший результат операції і планують саме його, ця розмова, звичайно, неприємна обом сторонам, але вона є обов’язковою складовою підготовки до сучасної операції.

Мета такої бесіди – детально пояснити пацієнтові, що саме робитиметься під час операції, щоб пацієнт міг краще зрозуміти, чого він може очікувати після неї. Метою бесіди також є інформування пацієнта про можливі ускладнення – і під час операції та після неї. Під час цієї розмови лікар може відповісти на додаткові запитання, якщо такі виникнуть у пацієнта, а також повідомити його про те, які заплановані дії, якщо виникне ускладнення.

Загалом операції вважаються безпечними – ризик виникнення ускладнень під час операції або після неї є відносно невеликий, але він завжди існує. Операцію можна порівняти з виходом на вулицю – взагалі це безпечно, проте ніхто не захищений від нещасних випадків.

У більшості випадків операції плануються лише тоді, коли ризик від операції є менший за ризик для здоров’я у разі відмови від операції, тобто коли операція є найбезпечнішою з усіх альтернатив.

Варто зазначити, що операція – це складний процес, в якому лікар не може контролювати все.

Звісно, під час підготовки до операції та протягом неї з боку лікарів робиться все можливе, щоб максимально зменшити ймовірність виникнення будь-якого ускладнення. Частина ускладнень може виникнути в результаті дій лікаря, але частина може статися і відбувається з різних інших причин, не пов’язаних з лікарями. Найчастіше вони бувають пов’язані з особливостями організму пацієнта. Цим пояснюється і те, що ускладнення бувають навіть в кращих лікарнях світу у найвідоміших лікарів.

Далі перелічені і докладніше роз’яснені можливі ускладнення стандартних операцій на хребті. Деякі специфічні операції можуть мати додаткові ризики, про які лікар повідомить Вас у розмові перед операцією.

Комбінований загальний ризик (ймовірність того, що станеться щось з переліченого нижче) стандартних операцій на хребті знаходиться в межах 2–4%.

1. Інфекція – попри те, що операція проводиться в стерильних умовах стерильними інструментами, існує зовсім мала ймовірність того, що під час операції або після неї в рану потраплять бактерії, які можуть викликати інфекцію. Щоб зменшити цей ризик, на початку операції пацієнту завжди вводять профілактичну дозу антибіотиків (ліків, що вбивають бактерії). Ризик виникнення інфекції особливо великий у пацієнтів з цукровим діабетом, зниженим імунітетом (пацієнтів з імуносупресією), та в літніх пацієнтів. Інфекція зазвичай починає проявлятися на 4–6 день після операції, але може проявитися і пізніше. Найбільш поширеними проявами інфекції є підвищена температура, почервоніння навколо рани, погане загоєння рани, зростання болю в ділянці рани, виділення з рани, проблеми із загоєнням рани.
2. Крововилив у ділянці операційного поля – закінчуючи операцію, перед закриттям рани хірурги завжди зупиняють будь-яку, навіть найдрібнішу кровотечу, проте існує невеликий ризик того, що після закриття рани все-таки станеться крововилив у ділянці рани. Якщо крововилив великий і викликає симптоми, іноді необхідно провести повторну операцію для усунення крововиливу з рани.
3. Пошкодження твердої оболонки мозку тв лікворея – спинний мозок, розташований у хребетному каналі та/або нерви, укладені в спеціальну – тверду оболонку мозку (лат. dura mater). Всередині оболонки, крім нервів та спинного мозку, також знаходиться цереброспінальна рідина (ліквор). Якщо під час операції станеться механічне пошкодження твердої оболонки мозку, то рідина, що міститься всередині – ліквор – може сочитися крізь рану і ускладнювати її загоєння, а також може стати причиною потрапляння інфекції в рану і всередину оболонки (менінгіт). Для профілактики цього ускладнення під час операції застосовується щадна мікрохірургічна техніка. У випадках, коли пошкодження оболонки таки трапляється, його закривають, зашиваючи або заклеюючи спеціальним матеріалом відразу ж під час операції, тому таке ускладнення рідко спричиняє проблеми.
4. Механічне пошкодження нерва/спинного мозку під час операції. Пошкодження нерва або спинного мозку може спричинити нечутливість та/або нерухомість у зоні відповідного нерва. Таке ускладнення трапляється вкрай рідко. Щоб уникнути цього ускладнення, операції проводяться під візуальним контролем, під мікроскопом та із застосуванням щадної мікрохірургічної техніки.
5. Неефективність операції щодо поліпшення симптоматики – у кожної операції є свій, науково доведений рівень ефективності. Якщо було правильно поставлено діагноз та правильно визначено показання до операції, то ймовірність успішного результату переважної більшості операцій дуже висока – близько 95%. Однак у дуже невеликого відсотка пацієнтів (до 5%) поліпшення може бути неповним або операція взагалі не призведе до поліпшення симптоматики. Причинами цього можуть бути: A. Пацієнта має декілька проблем в хребті, які проявляються схожими симптомами. Шляхом операції вирішується лише одна з декількох проблем хребта, але не вирішуються інші проблеми. Тому ефект операції може бути неповним або вона може виявитися взагалі без ефекту навіть попри на те, що виконана технічно бездоганно. Перед операцією нейрохірург завжди інформує пацієнта про те, який саме ефект очікується від операції. B. Пацієнт має якесь інше захворювання, яке імітує проблему хребта (наприклад, перенесений інсульт), але про нього невідомо на момент проведення операції, тому зроблена операція не призводить до поліпшення. Уникнути цієї проблеми дозволяє детальна і точна діагностика скарг і симптомів, а також перевірка того, чи симптоми відповідають результатам візуальної діагностики хребта. C. В результаті захворювання сталося незворотне пошкодження нервової системи пацієнта. Тому, незважаючи на технічно точно виконану операцію, у пацієнта немає помітного поліпшення симптомів. Ця ситуація є нормальною практикою, наприклад, у разі операцій звуження (стенозу) шийного відділу хребта з пошкодженням спинного мозку. Мета такої операції – запобігти подальшому пошкодженню спинного мозку, тобто, зробити так, щоб людині не стало ще гірше. Щоправда, досить часто спостерігається поліпшення, проте це вважається додатковим придбанням, а не первинною метою операції.
6. Рецидив – здебільшого йдеться про рецидив кили міжхребцевого диска після операцій кили міжхребцевого диска. Оперуючи килу міжхребцевого диска, нейрохірург ніколи не витягує весь диск, тому що він виконує дуже важливу функцію в хребті – це амортизатор між хребцями, який поглинає вертикальні удари. Під час операції витягується лише частина диска, яка затискає нерв і викликає симптоми. Оскільки сам диск ніколи не витягується повністю, після операції кили міжхребцевого диска можливий рецидив кили або повторна поява кили міжхребцевого диска. В окремих випадках, якщо після рецидиву повторно затискається нерв і виникають скарги, може знадобитися ревізійна операція. Після інших операцій – зокрема, в контексті операції пухлини хребта – іноді теж можливий рецидив пухлини (відростання пухлини), що викликає необхідність проведення ревізійної операції. У поодиноких випадках можуть бути також рецидиви стенозу (звуження) хребетного каналу, що вимагає повторної операції.
7. Необхідність ревізійної операції – може виникнути у випадках, перелічених в пункті 6, а також (рідше – у випадках крововиливу та інфекції).
8. Необхідність операції фіксації хребта. У нормальній ситуації хребці порівняно нерухомі один відносно одного – це називається «стабільність хребта». Цю нерухомість забезпечують суглоби і зв’язки, розташовані між хребцями. Під час будь-якої операції на хребті відбувається втручання в структури, що забезпечують стабільність хребта. У поодиноких випадках у вигляді внаслідок операції може розвинутися так звана «нестабільність хребта» – підвищена рухливість між двома сусідніми хребцями. Якщо нестабільність створює проблеми для пацієнта (найчастіше болі в спині), може знадобитися «стабілізуюча» операція фіксації хребта. Щоб уникнути цього ускладнення, нейрохірурги, оперуючи хребет, застосовують тільки операційні методи, безпеку яких доведено, та які не призводять до нестабільності. Однак у поодиноких випадках, найчастіше тоді, коли пацієнт має вроджену схильність до нестабільності, це ускладнення може виникнути. Слід зазначити, що нестабільність хребта сама по собі може виникнути за наявності різних захворювань хребта.
9. Пошкодження магістральних кровоносних судин – оскільки перед хребтом проходять магістральні кровоносні судини (черевна аорта та порожниста вена), в надзвичайно рідкісних випадках під час операції можливе механічне пошкодження цих судин, що може привести до сильної кровотечі. Таке ускладнення потенційно становить загрозу життю. Для профілактики цього ускладнення нейрохірурги свідомо ніколи не здійснюють механічних дій перед хребтом, за винятком поодиноких специфічних операцій, коли необхідно наблизитися до хребта спереду, проте в таких випадках залучають судинних хірургів, щоб гарантувати безпеку такого підходу.
10. Синдром Failed back surgery (FBSS), або синдром невдалої операції на хребті. Цей термін, що немає адекватного перекладу на українську мову, фактично вводить в оману, тому що він не позначає жодну конкретну хворобу або синдром, а є позначенням досить великої групи пацієнтів, у яких після будь-якої операції на хребті, початковою метою якої було лікування болю в спині або в нозі, з’являється новий або триває колишній біль, який був до операції. Оскільки до групи FBSS відносять дуже різних пацієнтів та різні випадки, відповідно до цього і причини, через які розвивається цей синдром, також бувають різні. Загалом, причини FBSS можна поділити на 3 групи:
    1. це пацієнти, яким від самого початку операція була непотрібною (було визначено неправильні показання до операції) або операція була «кроком відчаю», без великих сподівань на хороший результат.
    2. операція була необхідною, але її технічне виконання було недосконалим або було обрано неправильне технічне рішення.
    3. і операція була необхідна, і технічне виконання і рішення були правильними, але біль виникає через незворотне пошкодження хребетних нервів, яке виникло через захворювання ще до операції (так званий нейропатичний біль, або біль, причиною якго є пошкодження самих нервів).

Щоб максимально знизити ризик виникнення FBSS, нейрохірурги, плануючи операції, дотримуються наступних засад:

• • до операції вдаються лише у випадках, коли ймовірність хорошого результату операції або висока або дуже висока.
  • особливу увагу приділяють технічному виконанню операції та обраному хірургічному методові – операція повинна повністю досягти своєї мети (ліквідація причини захворювання) шляхом коректного, мінімального та безпечного втручання.
  • у складних випадках, коли вже від самого початку запланованою метою операції є поліпшення стану пацієнта, а не повне його одужання, важливо обговорити з пацієнтом очікуваний результат операції (поліпшення ситуації, а не одужання), щоб уникнути відчуття розчарування після операції.

11. Розчарування– таке ускладнення може виникнути в ситуації, коли пацієнт очікує від операції якогось конкретного результату, але насправді результат є інший, тому пацієнт відчуває розчарування. Для запобігання цьому ускладненню завдання хірурга – знайти час на те, щоб пояснити пацієнтові, який саме ефект очікується від операції.
12. Біль– після будь-якої операції очікується більш-менш виражений біль, який скоріше вважається нормальною ситуацією, а не ускладненням. Інтенсивність болю залежить як від масштабу проведеної операції, так від індивідуального больового порогу кожного пацієнта. Завдяки мінімально інвазивним операційним методам, проблема болю зазвичай незначна і вирішується звичайними безрецептурними знеболюючими засобами.
13. Дегісценція рани або проблеми загоєння рани. Операційні рани заживають переважно легко та швидко, проте у деяких людей рани можуть гоїтися гірше і довше, ніж у інших, і рубці формуються теж більшого розміру. Підвищений ризик виникнення проблем загоєння рани у пацієнтів з цукровим діабетом, збільшеною вагою, у пацієнтів, які не отримують регулярного повноцінного харчування. Іноді рани, що загоюються важко, потребують додаткової уваги хірурга – може виникнути необхідність повторного закриття рани швами або «освіження» країв рани.
14. Алергічні реакції на медикаменти– хоча і рідко, але будь-який з препаратів, що застосовуються перед операцією, під час операції або після неї, теоретично може викликати алергічну реакцію. Для зменшення ризику розвитку цього ускладнення медики з’ясовують, чи мав пацієнт раніше якісь алергії і/або непереносимість медикаментів, щоб уникнути їхнього застосування.
15. Ризики від анестезії. Анестезія – це процес, за рахунок якого під час проведення операції забезпечується медикаментозний сон та знеболення. Під час цього процесу вводяться медикаменти та вживається певних заходів для забезпечення життєвих процесів, які мають свої окремі ризики. Про такі ризики та про стратегії їхнього зменшення Вам перед операцією розповість анестезіолог.
16. Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Дуже рідкісне, але небезпечне ускладнення, яке більше характерно для літніх, малорухомих людей, що мають зайву вагу. Додатковими чинниками ризику розвитку тромбозу глибоких вен є онкологічні захворювання, тривала операція, тривала малорухливість, лежачий стан, паління, пероральна контрацепція або гормонозамісна терапія (ГЗТ), деякі генетичні захворювання. Оскільки перед операцією, під час операції та після операції пацієнти через хворобу можуть залишитися менш рухливими, в глибоких венах (найчастіше в ногаг) через повільну циркуляції крові можуть утворитися тромби (згустки крові), які, після того, як вони відриваються від стінки кровоносної судини, разом з кровотоком можуть потрапити в легеневу артерію та закоркувати її. Закоркування легеневої артерії (тромбоемболія) є станом, потенційно небезпечним для життя. Для зменшення ризику розвитку цього ускладнення пацієнтам рекомендують бути якомога активнішими навіть в межах ліжка (рухати ногами, руками, часто змінювати положення тіла лежачи), пити багато рідини, а також пацієнтів мобілізують (піднімають з ліжка) якомога швидше – зазвичай в перший післяопераційний день. Також рекоменду.нм профілактичне носіння компресійних панчіх (які натягають до середини стегна). Компресійні панчохи витискають кров з вен ніг, не дають утворюватися тромбам, покращують циркуляцію крові у венах, таким чином зменшуючи ризик утворення тромбів. Крім того, пацієнтам з підвищеним ризиком після операцій дають ліки (маломолекулярні гепарини), які знижують ризик утворення тромбів.
17. Пролежні – це пошкодження м’яких тканин, яке виникає через те, що м’які тканини притискаються до кістки внаслідок тривалого перебування в одній позі. Пролежні можуть з’явитися і під час операції, коли пацієнт довго лежить в одній позі на операційному столі, і після неї, коли пацієнт довго і нерухомо лежить в ліжку в одній позі. Ризик виникнення пролежнів підвищують тривалість операції, збільшена маса тіла, тривала малорухливість/лежаче положення після операції, неврологічний дефіцит. Щоб уникнути цього ускладнення, пацієнт на операційному столі позиціонується таким чином, щоб м’які тканини не притискалися до кісток в зонах ризику, а також в післяопераційний період важливо якомога швидше мобілізувати пацієнта, або, якщо це неможливо, правильно позиціонувати пацієнта в ліжку і часто міняти пози.
18. Інфекція сечовивідних шляхів– якщо операція триває більше 2-х годин, пацієнтам перед операцією найчастіше ставлять катетер сечового міхура, щоб забезпечити відведення сечі і вимірювання її кількості. Введення сечового катетера, незважаючи на те, що він стерильний, саме по собі є фактором ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів. Однак, навіть якщо інфекція сечовивідних шляхів розвивається, це є порівняно легко виліковним ускладненням, для позбавлення від якого необхідно використання речовин, що підкислюють сечу та/або антибіотиків. Задля профілактики інфекції сечовивідних шляхів пацієнтові рекомендують пити багато рідини після операції.
19. Інсульт– теоретично в будь-якої людини в будь-який момент може трапитися інсульт, проте оскільки пацієнт під час операції тривалий час знаходиться в примусовій позі, цей ризик трохи зростає. Цей ризик, безсумнівно, зростає з віком.
20. Інфаркт– так само як попереднє ускладнення, інфаркт теж може трапитися в будь-якої людини практично в будь-який час, але під час операції його ймовірність трохи зростає. Інфаркт є потенційно небезпечним для життя станом.