Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта

Анатомія шийного відділу хребта

Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта – їній розвиток тісно пов’язаний з анатомією шийного відділу. Відомо, що однією з головних функцій хребта є захист спинного мозку та нервів, що розташовані всередині нього (у хребетному каналі).
Шийний відділ хребта складається з семи хребців, міжхребцевих дисків та зв’язок. Між кожними двома хребцями з хребта виходить одна пара нервів – загалом вісім. Йдеться про нерви, що забезпечують чутливість та рухливість рук.
Якщо дивитися з точки зору анатомії кісток, хребці складаються з тіла хребця (виняток становить лише перший шийний хребець (С1), який не має тіла хребця, натомість має передню дужку), яке з’єднане з задньою дужкою хребця. Тіло хребця та його дужка утворюють хребетний канал, через який проходить спинний мозок.
Спинний мозок і корінці спинних нервів передають сигнали з мозку до наших рук, ніг та по всьому тілу, одночасно передаючи їх назад. Ці сигнали контролюють м’язи і відповідають за чутливість певних ділянок рук, ніг та тіла.

Фото: рентгенівський знімок шиї в бічній проекції, видно розташування шийних хребців.

Стеноз шийного відділу хребта

«Стеноз» – це слово латинського походження, що позначає звуження. Якщо в хребетному каналі виникає звуження, цей стан називають стенозом шийного відділу хребта.

Як і будь-яка річ, хребет поступово зношується протягом життя людини. У медичній термінології зношування хребта називається спондильозом. Спондильоз бува практично у кожної людини починаючи з середини життя і вважається за норму. Проте якщо природні процеси зношування хребта (дегенеративні процеси) значно виражені, може утворитися стеноз хребетного каналу.

Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта є поширеним дегенеративним захворюванням хребта, тому воно найчастіше зустрічається в людей старших за 50 років. Внаслідок природного процесу старіння хребта міжхребцеві диски поступово втрачають еластичність, «сплющуються», а також деформуються, утворюючи так звані протрузії/грижі дисків, які, в свою чергу, вдавлюються в хребетний канал і звужують його. Крім того, ущільнення (гіпертрофія) та кальцинування міжхребцевого зв’язкового апарату, а також дегенеративні зміни міжхребцевих суглобів (збільшення або гіпертрофія міжхребцевих суглобів), що супроводжуються їхнім вдавленням у хребетний канал, створюють додаткове звуження і затискають спинний мозок та корінці нервів.

Перелічені зміни в шийному відділі хребта найчастіше зустрічаються між 5 і 6 шийним хребцем, далі йдуть 4–5 ТА 6–7, що пов’язано з тим, що на цих рівнях відбувається переважна більшість рухів та створюється найбільше навантаження, тому вони швидше зношуються.

Досить часто стеноз шийного відділу хребта виникає також у пацієнтів, які раніше мали травму шийного відділу хребта того чи іншого ступеня тяжкості.

Мієлопатія шийного відділу хребта

Мієлопатія шийного відділу хребта – це пошкодження спинного мозку, яке виникає внаслідок значно вираженого звуження хребетного каналу та здавлення спинного мозку.

Оскільки спинний мозок є «кабелем», що з’єднує головний мозок з іншим тілом, то пошкодження проявляється як поступове зменшення функціональності тіла. У типових ситуаціях мієлопатія розвивається повільно і спочатку симптоми незначні, проте в міру їхнього прогресування може розвинутися істотна втрата функцій, навіть параліч.

У деяких пацієнтів предиспозиция (схильність) до розвитку мієлопатії буває більшою через вроджену вузькість хребетного каналу в шийному відділі.

Було з’ясовано, що мієлопатія шийного відділу хребта розвивається у 100% пацієнтів, які мають 60% та більше звуження хребетного каналу.

Інші причини мієлопатії шийного відділу хребта:
– Шийний ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит;
– Пухлини хребта (доброякісні та злоякісні);
– Інфекції хребта;
– Спонтанні акселерації – децелерації шийного відділу або інша травма шийного відділу.

Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта. Які її симптоми?

Шийний стеноз може мати такі симптоми – один або декілька:

– Незграбність рук та обмежена можливість виконувати руками дрібні рухи, зокрема, застібати сорочку, розчісувати волосся, тримати дрібні предмети. Може погіршитися почерк;
– Нестабільність під час ходіння, що вимагає частіше триматися за опору під час ходіння. Хода може стати помітно більш «розхлябаною»;
– Слабкість в руках та/або ногах;
– Відчуття печіння, «мурашок» в руці/- ах або нозі/- ах;
– Біль та скутість (різного ступеня) шиї (загривка), обмежений діапазон рухів в шийному відділі;
– Біль, слабкість, оніміння плечей, рук та ніг;
– Ускладнене випорожнення кишківника та/або недостатній контроль сечового міхура;
– Скорочення відстані, яку пацієнт може пройти самостійно;
– У важких випадках – слабкість в ногах (парез, плегія);
– Радикулопатія шийного відділу (здавлювання корінця певного нерва), що проявлятиметься у вигляді болю та оніміння, які починаються в шийному відділі і віддають в плече, лопатку, руку – відповідно до шляху конкретного нерва (дерматому). Шлях корінця кожного конкретного нерва можна з’ясувати, подивившись карту дерматомів (dermatome map).
У більш важких випадках з’являється не лише біль та оніміння, але і слабкість (парез) певних м’язів – тих, які «рухає» відповідний нерв (міотом).

Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта. Як їх діагностують?

– Якщо у пацієнта погіршується функціональність тіла (рук, ніг), з’являються болі в загривку, біль, нечутливість або слабкість однієї або обох рук/ніг, які після нетривалого спостереження та приймання безрецептурних знеболюючих препаратів не зникають, потрібно обов’язково відвідати лікаря.
– Для того, щоб визначити план подальшого обстеження, дуже важливо розповісти лікареві історію того, як почалися Ваші симптоми та як вони прогресували.
– Під час Вашого візиту лікар проведе об’єктивне обстеження, перевіривши функції спинного мозку та нервів в руках і ногах, а також перевірить рівновагу і ходу.
– Під час подальшого обстеження може знадобитися рентгенівське дослідження шийного відділу хребта, де у багатьох пацієнтів спостерігаються дегенеративні зміни (природне зношування хребта). Функціональне рентгенівське дослідження шиї (флексійно-екстензійний рентген – рентгенівські знімки в положенні максимального згинання та розгинання шиї) може вказати на так звану «нестабільність» або підвищену рухливість між двома хребцями, розташованими поруч один з одним.
– Магнітно-резонансне дослідження (МРД) шийного відділу – це найкраще дослідження для оцінки стану спинного мозку, корінців нервів, міжхребцевих дисків та інших м’яких тканин. Коли ширина каналу є меншою за 10 мм, це вказує на стеноз.
– Комп’ютерно-томографічне (КТ) дослідження після введення контрастної речовини в хребетний канал (КТ-мієлограма) може знадобитися деяким пацієнтам, яким не можна зробити МРД через наявність металевих сторонніх тіл або імплантів в тілі (зокрема металевих уламків, електрокардіостимуляторів або кохлеарних імплантів), пацієнтам з великою металевою конструкцією в хребті (візуалізація спинного мозку методом МРД в цьому випадку може ускладнитися).
– Електроміографія (ЕМГ) та дослідження нервової провідності (нейрографія, НГ) можуть допомогти відрізнити у деяких пацієнтів радикулопатію шийного відділу хребта від інших затискань нервів плечей, передпліч та долоней, зокрема від синдрому карпального каналу, синдрому кубітального каналу тощо.

Фото: МРД шийного відділу демонструє дегенеративні зміни та важке здавлювання спинного мозку між 4 і 5 шийним хребцем (зелені стрілки), а також мієлопатичні зміни на рівні здавлювання спинного мозку (червона точка).

Стеноз та мієлопатія шийного відділу хребта. Які існують можливості її лікування?

Нехірургічне лікування.
Приблизно у 19% пацієнтів на МР-знімках спостерігається істотна патологія шийного відділу, проте у них немає жодних ознак захворювання. Для пацієнтів з легким стенозом шийного відділу без клінічно очевидної мієлопатії оптимальним є якісне нехірургічне (консервативне) лікування. Воно зазвичай починається з пояснення пацієнтові його стану та ступеня захворювання. Пацієнтам слід розуміти, що звужений хребетний канал в майбутньому може призвести до мієлопатії. Також пацієнтам слід уникати ситуацій, які потенційно можуть травмувати шию (за умов звуження хребетного каналу в разі травми легше отримати пошкодження спинного мозку).
Постільний режим не рекомендується. Лікування без хірургічного втручання може охоплювати безрецептурні протизапальні засоби, ін’єкції кортикостероїдів, фізіотерапію, короткочасне носіння спеціального комірця, зміну діяльності. Звісно, фізіотерапевт є важливою складовою процесу лікування.
Однак для пацієнтів з важким стенозом хребетного каналу та симптоматичною мієлопатією ці короткострокові альтернативи будуть неефективними.

Операція.
За умов неефективності нехірургічного лікування або прогресування захворювання слід серйозно оцінити можливість хірургічного лікування. Мета операції – це збільшення діаметру хребетного каналу, що, в свою чергу, зменшить/усуне здавлювання (компресію) спинного мозку.
Завданняв цієї операції є розширення звуженої частини хребетного каналу та усунення тиску зі спинного мозку (декомпресія спинного мозку).
Існує два основні способи забезпечення хірургічного доступу до хребетного каналу – доступ спереду та доступ ззаду. Обираючи вид операції та обговорюючи його з пацієнтом враховують багато чинників. До них відносяться точна локалізація компресії в хребті, чи затискання розташоване більше спереду або ззаду, чи воно спостерігається лише в одному або в декількох місцях, загальний стан хребта, можливі супутні захворювання пацієнта та загальний стан його здоров’я, чи були у пацієнта операції на шиї в минулому і інші чинники.

Доступ ззаду (задня декомпресія).
Для багатьох пацієнтів оптимальною може бути задня декомпресія (ламінопластика або ламінектомія), коли операційний розріз робиться на задній поверхні шиї. Коли пацієнт лежить на операційному столі, за допомогою рентгена (флюороскопії) на шкірі помічають місце розрізу, щоб розріз був якомога менший та точно відповідав локалізації звуженої частини хребта. У разі ламінопластика (англ. open door laminoplasty) за допомогою швидкісної фрези в одній стороні дужки хребця робиться частковий надпил (створюється кісткова «петля»), а з іншого боку дужку перепилюється повністю. Після цього дужку підіймають з перепиляної сторони (як двері, що відкриваються) та фіксують у такому положенні маленькими титановими пластинками.
У разі ламінектомії (англ. decompressive laminectomy) дужку хребця повністю знімають. Якщо потрібно зняти лише частину дужки (а не всю дужку), операцію називають ламінотомією (англ. laminotomy);

Якщо звуження та здавлювання охоплює лише ділянку, через яку з хребетного каналу виходять нерви (форамінальні отвори), може знадобитися операція, яка називається форамінотомія (англ. cervical foraminotomy).

Передня декомпресія.
Якщо головною причиною стенозу є деформація міжхребцевого диска (кила, протрузія, випинання, екструзія диска тощо), може знадобитися операція, що називається передньобічна дискектомія (англ. anterior cervical discectomy and fusion, ACDF). Перед операцією, а також під час неї застосовується рентгенівське (флюороскопічне) обладнання, що важливо для того, щоб уникнути помилок у визначенні хірургічної мети, а також для того, щоб спланувати оптимальний розріз шкіри.
Під час операції на передній поверхні шиї робиться невеликий горизонтальний надріз (зазвичай праворуч), а хірург просувається між м’якими тканинами аж до хребта.
Застосовуючи операційний мікроскоп для оптичного збільшення, виконують видалення кісткових наростів міжхребцевого диска (які вдавлюються в хребетний канал) та кальцинованих зв’язок, досягаючи таким чином звільнення спинного мозку спереду. З метою зрощення двох хребців розташованих поруч, замість вийнятого міжхребцевого диска встромляють імплант. Іноді задля додаткової стабілізації використовують пластинку, за допомогою якої хребці з’єднують один з одним.

Прогноз.
Після встановлення діагнозу мієлопатії шийного відділу рекомендовано хірургічне втручання. Час проведення операції має велике значення – чим скорше буде зроблено операцію, тим кращий буде післяопераційний результат.

Операція відразу усуває здавлювання спинного мозку, тому функція спинного мозку може значно покращитися вже протягом перших тижнів після операції. Висока швидкість одужання спостерігається протягом шести місяців після операції. Через шість місяців після операції у молодих пацієнтів та пацієнтів середнього віку процес одужання триває, проте у літніх пацієнтів він уповільнюється. Згідно з недавнім дослідженням, в усіх трьох вікових групах (молоді, зрілв та літні пацієнти) показники одужання були відповідно 41%, 53% та 64% через тиждень, місяць, 6 місяців та рік спостереження.
Найгірший прогноз буває пов’язаний зі збільшенням віку, пошкодженням спинного мозку на декількох рівнях та тривалістю симптомів більше як 18 місяців, також гірші результати лікування спостерігаються у пацієнтів з підвищеною рухливістю шийного відділу хребта, а також у жінок.
Ускладнення, пов’язані з операцією стенозу шийного відділу хребта, трапляються нечасто. Вони не мають суттєвих відмінностей від ускладнень після інших операцій на хребті у всіх вікових групах.

Хірургічне лікування стало головним методом лікування мієлопатії шийного відділу хребта. Попри те, що у більш літніх пацієнтів з мієлопатією шийного відділу хребта симптоматика буває більш тривалою, бува залучено більшу кількість рівнів та спостерігаються більш важкі пошкодження спинного мозку, ніж у молодих пацієнтів, проте, вони можуть досягти хірургічного ефекту, схожого з ефектом в молодих пацієнтів, зокрема якщо буде обрано хірургічний метод, що відповідає конкретній ситуації та буде досягнуто повну декомпресію.

Mugurkaula kakla daļas stenoze un mielopātija. Ko man kā pacientam nozīmē operācija?

Izmantojot minimāli invazīvas un mikroķirurģiskas metodes, kas rada nelielu operācijas traumu, mugurkaula kakla daļas dekompresijas operācijas ir pacientam draudzīgas un viegli panesamas. Jo mazāka ir ķirurģiskā trauma jebkurā vecumā, bet īpaši gados vecākiem cilvēkiem, jo ievērojami ātrāka ir atveseļošanās un atgriešanās ikdienas aktivitātēs. Tas jo īpaši attiecas uz vecākiem cilvēkiem, kur minimāli invazīvu operāciju rezultāti ir ievērojami labāki. Tipiskos gadījumos pēc operācijas pacientiem slimnīcā jāpavada tikai viena nakts. Pirmajā pēcoperācijas dienā pacientu izraksta, lai turpinātu atveseļošanos mājas apstākļos.

Pēc operācijas mugurkaula kakla daļā, atkarībā no konkrētās operācijas veida, pirmos 1-3 mēnešus pēc operācijas tiek rekomendēts nēsāt kakla mīksto, puscieto vai cieto ortozi. Kakla ortožu kopīgās funkcijas ir sekojošas:

• Papildus stabilizē mugurkaulu līdz sadzīšanas procesa beigām;
• Nodrošina optimālu stāju, tādējādi pasargājot mugurkaulu no pārslodzēm.
• Mazākas pēcoperācijas sāpes;
• Nodrošina lielāku komfortu un drošības sajūtu;

Papildus pēc operācijas tiek rekomendēts lietot Ca, Mg un D3 vitamīnu saturošus uztura bagātinātājus, kas nodrošina dzīšanai nepieciešamos mikroelementus, kā arī vitamīnus un mikroelementus muguras smadzeņu maksimālas rehabilitācijas potenciāla nodrošināšanai.

Mielopātijas gadījumā, ja pacientam pirms operācijas ir bijis neiroloģisks deficīts (nespēja), kas saglabājas arī pēc operācijas, atkarībā no nespējas (defekta) dziļuma ir nepieciešama rehabilitācija – pasākumu komplekss nespējas seku pārvarēšanai / mazināšanai.

Šādas operācijas tiek veiktas samērā bieži. Šeit varat iepazīties ar atsauksmēm par Latvijas un ārvalstu pacientu pieredzi ārstējoties pie mums.