Тригемінальна невралгія
Можливі больові зони трійчастого нерва – відповідно до трьох гілок нерва
Що таке трійчастий нерв?
Тригемінальна невралгія це захворювання трійчастого нерва. Трійчастий нерв є одним з нервів головного мозку, який забезпечує чутливість шкіри обличчя – відчуття дотику, тепла, холоду та відчуття болю. Третій нерв цього нерва також забезпечує роботу жувальної мускулатури. У людини є пара таких нервів – по одному з кожної сторони обличчя.
Назва говорить сама за себе – нерв має три гілки. Трійчастий нерв виходить зі стовбура головного мозку та утворює в основі черепа три гілки, які іннервують шкіру обличчя. Перша гілка відповідає за чутливість у зоні чола та над оком, другий нерв – за чутливість в зоні верхньої щелепи, третя гілка – за чутливість в районі нижньої щелепи (див. малюнок).
Що таке біль трійчастого нерва або тригемінальна невралгія?
Типовий біль трійчастого нерва пацієнт описує як біль, схожий на ураження електричним струмом з одного боку обличчя, у певній зоні. Пацієнт зазвичай може точно показати ділянку, уражену болем. Біль зазвичай буває нападоподібний, такий, що стріляє, гострий та нестерпний. Спочатку болі переважно бувають періодичні. Це означає, що загострення, яке може частіше бути восени або навесні, змінюється періодом ремісії, коли біль мінімальний або його немає взагалі. Ці періоди поліпшення можуть тривати кілька місяців доти, доки не повториться новий спалах захворювання. Слід зазначити, що чим довше людина хворіє на невралгію трійчастого нерва, тим коротшими та непостійнішими стають періоди без болю.
Біль може поширюватися в зоні іннервації однієї з гілок, іноді навіть по всіх гілках одночасно (див. малюнок). Найчастіше він виникає у другій та третій гілці – в шкірі в ділянці щоки, верхньої щелепи та/або нижньої щелепи. Досить часто біль трійчастого нерва може маскуватися під зубний біль. Траплялися непоодинокі випадки, що поки пацієнтові не було встановлено правильний діагноз, йому могли видалити кілька здорових зубів.
Біль трійчастого нерва може бути спровокований дотиком, говорінням, посмішкою, їдінням, чищенням зубів, голінням, холодним повітрям, вітром. Пацієнти, що хворіють тривалий час, звикають берегти та пильнувати хвору ділянку, обмежуючи певні рухи обличчя, їдіння, посмішку, дотики до обличчя. Через перелічені причини тригемінальна невралгія є інвалідизуючим захворюванням, тому що прості повсякденні дії завдають пацієнтові нестерпного болю. Досить часто через біль пацієнти також втрачають працездатність.
Хвороба частіше вражає жінок, і зазвичай вона починає проявлятися у віці 40–50 років, але трапляються і молодші пацієнти.
Малюнок: зони інервації (поширення болю) n. trigeminus
Що є причиною тригемінальної невралгії?
В якості причини болю трійчастого нерва часто наводять «обмороження нерва», тобто, що «нерв продуло», коли пацієнт ходив в холодну погоду без шапки. Однак слід зазначити, що це все є міфи. Звичайно, холодна погода та вітер можуть бути провокуючими факторами, які загострюють прояви хвороби, але їх не можна назвати причиною. У 80–90% випадків причиною тригеминальной невралгії є здавлювання трійчастого нерва, що розташований поруч з кровоносною судиною – так званий нейроваскулярний конфлікт. Неподалік від місця відходження трійчастого нерва біля стовбура мозку знаходяться кровоносні судини – і артерія, і вени. Якщо один, а іноді і декілька кровоносних судин стискають трійчастий нерв, утворюється травма нерва, яка проявляється як класичний стріляючий, схожий на ураження електричним струмом біль обличчя.
Більш рідкісними причинами, які спричиняють схожі симптоми, можуть бути, наприклад, компресія трійчастого нерва, спричинена пухлиною, розсіяний склероз, що спричиняє пошкодження нервів, або проблеми з зубами.
Тригемінальна невралгія. Як поставити діагноз?
Одним з діагностичних критеріїв є скарги пацієнта. Це означає, що тригемінальна невралгія проявляється в типовий спосіб і підозри на цю хворобу лікар може висловити відразу після опитування пацієнта. Щоб підтвердити цей діагноз необхідно зробити специфічне магнітно-резонансне дослідження головного мозку, на якому можна побачити трійчастий нерв та розташовані навколо нього кровоносні судини, а також можна з’ясувати, чи затискає нерв кровоносна судина, що знаходиться поблизу. Діагноз можна поставити тоді, коли з одного боку ми маємо скарги пацієнта, а з іншого боку – конфлікт між нервом та кровоносною судиною, який відповідним чином спостерігається під час магнітно-резонансного дослідження.
Також трапляються випадки, коли на магнітно-резонансному дослідженні не видно стискання нерва кровоносною судиною, але біль є типовим саме для тригемінальної невралгії. В таких випадках, коли можливості медикаментозного лікування вичерпано, пацієнтові пропонується операція. Під час її виконання зазвичай підтверджується, що нерв-таки був затиснутий веною або артерією маленького розміру, яку було неможливо помітити під час магнітно-резонансного дослідження, або навколо нерва утворилися рубцеві тканини, які затискають нерв, викликаючи нестерпний біль.
Іноді магнітно-резонансне дослідження, проведене з іншої причини, показує, що конфлікт між нервом та кровоносною судиною існує, однак пацієнт ні на що не скаржиться та немає невралгії трійчастого нерва. У таких випадках не треба хвилюватися, це вважається нормальною анатомічною особливістю. Можливо, стискання нерва не настільки значне, щоб проявлятися болем.
Тригемінальна невралгія. Які існують можливості її лікування?
Першим вибором у лікуванні є медикаментозна терапія. Лікування болю зазвичай починають з карбомазепіну або окскарбазепіну. Більшість пацієнтів приймають ці препарати довго, навіть роками. Частина пацієнтів може приймати ліки періодично, в періоди загострення захворювання. Однак коли захворювання прогресує, пацієнт починає приймати дедалі більше ліків, додаються додаткові медикаменти, збільшуються їхні дози, що, в свою чергу, викликає побічні ефекти та завдає шкоди і печінці, і ниркам. Вживання ліків може допомогти зменшити біль, але це не вирішує проблему, тому що ліки не можуть відсунути кровоносну судину від нерва.
Для пацієнтів, що тривалий час страждають від нестерпного болю, для яких медикаментозна терапія стала неефективною або у яких медикаменти викликають серйозні побічні ефекти, наступним вибором є хірургічне лікування.
Нейрохірургічна операція в разі болю трійчастого нерва означає вирішення конфлікту між нервом та кровоносною судиною, яка його здавлює. Нині цю операцію можна зробити в максимально щадний спосіб. Операція проводиться під загальним наркозом. Робиться невеличкий розріз шкіри за вухом з того боку, з якого болить обличчя. Щоб отримати доступ до проблемної ділянки, випилюється невеличкий фрагмент кістки, який в більшості випадків потім встановлюється назад, закриваючи операційний отвір. Операція виконується під мікроскопічним контролем при великому збільшенні та з застосуванням мікрохірургічних інструментів, кровоносну судину відокремлюють і відсувають від трійчастого нерва, між цими структурами встромляють медичний тефлон (див. малюнки під текстом). Таким чином досягають того, що в подальшому нерв з кровоносною судиною не стикатимуться.
Пацієнт, що прокинувся після операції, відразу відчуває ефект – зникнення болю. У більшості випадків на наступний день після операції пацієнт може повертатися додому.
Ефективність операції у пацієнтів з класичним конфліктом нерва і кровоносної судини є дуже високою – від 90 до 95%. Після операції пацієнти можуть повністю припинити приймати ліки. Ефективність операції зберігається роками. Протягом 5–8 років у 72% пацієнтів біль не поновлюється. У рідкісних випадках, коли біль трійчастого нерва викликає якесь інше захворювання, зокрема розсіяний склероз або супутні захворювання, операцію робити неможливо і пацієнтові можна зробити інвазивне знеболення. Це означає, що пацієнтові за допомогою спеціальної голки роблять пункцію до місця поділу нерва та роблять хімічне (за допомогою медикаментів) або термічне (високою температурою) «припікання» нерва, що зменшує біль. Ефективність цього методу не така висока, як операції, вона зберігається коротший час, а також можуть виникнути неприємні побічні ефекти. Метод застосовується в особливих випадках, коли застосування інших методів лікування неможливе.
Типовою причиною болю трійчастого нерва є прямий контакт нерва з кровоносною судиною, тому найбільш ефективним способом чи «золотим стандартом» лікування цього захворювання є нейрохірургічна операція.
Стиснення трійчастого нерва артерією (зображення операції)
