Переломи хребта

Введення в травматичні пошкодження хребта

Травма хребта та переломи хребта – це значно серйозніша проблема, ніж перелом руки або ноги. Якщо хребець ламається або внаслідок травми зсувається з місця, фрагменти кістки можуть затиснути спинний мозок, розташований всередині хребта, або корінці нервів, що виходять з нього, спричинивши їхнє пошкодження з дуже важкими наслідками. Більшість переломів хребта є результатом падінь, активних занять спортом або дорожньо-транспортної пригоди. Ступені тяжкості травми можуть бути різнс – від невеликих розтягнень зв’язок та м’язів до важких переломів, вивихів хребців, а також паралізуючих ушкоджень спинного мозку. Залежно від тяжкості травми, Ви можете відчувати біль, дискомфорт, утруднення рухів рук або ніг або неможливість ходити (параліч). Попри те, що більшість невеликих переломів можна лікувати консервативно (без операції), у разі важких переломів для відновлення анатомії хребта може знадобитися операція.

Анатомія хребта

Знання анатомії хребта допоможе Вам краще зрозуміти, які бувають переломи/травматичні пошкодження хребта. Ваш хребет є головною опорою тіла і дозволяє Вам стояти прямо, нахилятися та повертатися.

Ваш хребет складається з 33 хребців, які утримуються на місці за допомогою міжхребцевих дисків, зв’язкового та м’язового апарату. Хребет поділяють на шийний відділ (7 хребців), грудний відділ (12 хребців), поперековий відділ (5 хребців) та крижовий відділ (3–5 хребців? зрощених один з одним, які утворюють крижі).

Хребетний канал – це тунель всередині кожного хребця. У хребетному каналі розташований спинний мозок та нерви, що виходять з нього. Він починається біля основи черепа і закінчується на рівні I–II поперекового хребця. Трохи нижче попереку в хребетному каналі розташований нервовий пучок, який також називають кінський хвіст (лат. cauda equina – через візуальну подібність до кінського хвоста, який можна спостерігати на знімках магнітного резонансу). Кінський хвіст тягнеться до нижньої частини крижів.

Ваш спинний мозок – це швидкісне шосе, по якому у величезному обсязі та з неймовірною швидкістю пересувається інформація. Він передає повідомлення від мозку до решти тіла і навпаки. Нервові корінці відгалужуються від спинного мозку на рівні кожного хребця, проходять через міжхребцеві отвори та продовжуються у вигляді нервів та нервових закінчень.

Травма будь-якої частини хребта може бути серйозною, зокрема якщо хребець зламаний або вивихнутий, перелом хребця нестабільний або розірвалися зв’язки, що утримують хребет.

Переломи хребта. Найбільш поширені причини.

Остеопороз  є найбільш поширеною причиною переломів хребта, яка найчастіше трапляється в літніх людей. Навіть незначні травми, які сталися в побутових умовах (падіння, незначний нещасний випадок вдома) можуть спричинити компресійні (що сталися внаслідок затискання) переломи, через що зменшується висота хребця та виникає деформація. Остеопоротичні переломи можуть статися як у жінок, так у чоловіків, проте частіше вони трапляються у жінок. У кожної четвертої жінки переломи хребта не діагностуються.

Якщо лікар діагностує компресійний перелом хребця, спричинений остеопорозом, ризик виникнення нових переломів збільшується в п’ять разів і, – якщо були вже два переломи, – ризик збільшується в дванадцять (!!!) разів.

Чинники, що підвищують ймовірність розвитку остеопорозу:

• жіноча стать,
• діагностований остеопороз або остеопенія,
• вік старше 50 років,
• були переломи хребта,
• паління,
• дефіцит вітаміну D,
• тривале вживання кортикостероїдів.

Але також доведено, що променева терапія, рак, хіміотерапія, інфекції, тривале вживання стероїдів, гіпертиреоз (стан, коли щитоподібна залоза виробляє занадто багато гормонів; це також може викликати багато інших симптомів, зокрема втрату ваги, тремтіння рук і швидке або нерегулярне серцебиття) можуть послабити кістки і спричинити компресійні переломи. Крім того, знижений рівень естрогену, паління, алкоголізм, анорексія, захворювання нирок, ліки, наприклад, інгібітори протонного насосу (ліки, що зменшують кількість шлункової кислоти) можуть сприяти зменшенню щільності кісток та, врешті-решт, розвиткові остеопорозу.

Травма хребта є другою за поширеністю причиною переломів хребта. Травматичні переломи хребта можуть статися в будьякому віці – у шийному, грудному чи поперековому відділі, а також в крижах і куприку, проте 50% переломів трапляється у ділянці переходу грудного відділу в поперековий.

В середньому на один мільйон людей на рік відбувається 40 травм хребта і приблизно 80% пацієнтів – чоловіки, середній вік яких становить 30 років.

Найбільш поширені причини пошкоджень хребта:

• дорожньо-транспортні пригоди (48%)
• падіння (16%)
• напади (12%), спортивні (10%) та нещасні випадки, пов’язані з роботою, становлять решту травм спинного мозку.

Види переломів хребта

Існує багато різних видів переломів хребта – компресійні, вибухові, переломи згинання-розгинання, а також переломи з дислокацією (зсуванням фрагментів кісток). Щоб охарактеризувати перелом Ваш лікар може також використовувати такі позначення, як «стабільний», «нестабільний», «незначний» або «значний». Це терміни, які лікар може використовувати для того, щоб спростити і поліпшити розуміння ступеня тяжкості перелому.

• Компресійний перелом. У пацієнтів з остеопорозом або в тих, чиї кістки уражені через інший патологічний стан (наприклад, рак кісток), найчастіше зустрічаються переломи цього виду. Хребець може витримати певний тиск, але, якщо він супроводжується патологічним станом або занадто великий, хребець може не витримати тиску і зламатися. Клиноподібний перелом є підвидом компресійного перелому (див. малюнок нижче). Переломи цього виду стаються, коли передня частина хребця руйнується і набуває форми клина, створюючи таким чином деформацію хребта.

• Вибуховий перелом (див. малюнок нижче) зазвичай виникає внаслідок важкої травми, наприклад, автомобільної аварії або падіння з висоти. Велика вертикально орієнтована сила, прикладена до хребта, може розтрощити хребець на кілька уламків. На відміну від компресійних переломів, це не лише одна зламана частина хребця. У разі вибухового перелому хребець тріскає/ламається в декількох місцях. Через те, що хребець повністю затиснутий, фрагменти кістки можуть зсунутися і спричинити пошкодження спинного мозку або нервів. Вибухові переломи важчі за компресійні.

• Переломи згинання-розгинання (переломи Chance). див. малюнок нижче) можуть виникнути, коли тіло відкидається вперед під час ДТП, іноді його також називають переломом від ременя безпеки. Хребет побудований так, щоб дозволяти тілу нахилятися вперед, однак раптовий, дуже інтенсивний рух вперед, що відбувається з великою швидкістю, може вчинити великий тиск на хребет, і один або кілька хребців можуть зламатися. Переломи згинання-розгинання зазвичай вражають або передню/середню, або задню колону хребця (див. малюнок нижче)ю Якщо під час сильного згинання передня і середня колона не здавлюються, то зв’язковий апарат задньої колони не може обмежити розгинання, що призводить до пошкодження (розриву) зв’язок.

• Перелом з дислокацією (див. малюнок нижче) виникає, якщо відбуваються вищезгадані переломи, і хребець (хребці), помітно зміщуються(дислокуються). Такі переломи, що часто вражають усі три колони (див. малюнок з колонами), роблять хребет дуже нестабільним (рухливим), що в свою чергу означає, що якщо поки що не сталося пошкодження спинного мозку та нервів, то є великий ризик того, що воно може статися.

Стабільні та нестабільні переломи хребта

• Стабільні переломи не деформують хребет та не пошкоджують нервові структури, хребет може далі функціонувати і досить добре тримати вагу тіла (але не так добре, як здоровий хребет).
• Нестабільні переломи набагато серйозніші, тому що вони можуть спричинити пошкодження спинного мозку та/або корінців нервів, що може призвести до порушення рухових функцій або навіть до повного паралічу. Навіть якщо спочатку неврологічного дефіциту немає (порушень рухових функцій та/або чутливості, порушень сечовипускання та/або дефекації не спостерігається), нестабільні переломи можуть прогресувати і спричинити подальші пошкодження хребта, спинного мозку або нервів.
•  

Поділ пошкоджень спинного мозку за ступенями тяжкості:

• Повне пошкодження спинного мозку призводить до повної втрати рухових (рухових) та сенсорних (пов’язаних з чутливістю) функцій нижче рівня травми.
• Неповне пошкодження спинного мозку – це коли порушені рухові функції та функції, пов’язані з чутливістю нижче рівня пошкодження, але вони не повністю втрачені.

Незначні та значні переломи

• Незначні переломи – це переломи задніх елементів хребця, які охоплюють міжхребцеві суглоби, поперечні відростки і остисті відростки. Ці частини хребців не так важливі для стабільності хребта, незалежно від рівня перелому.
• Значні переломи виникають внаслідок перелому тіл або дужок хребців. З огляду на, що тіла хребців витримують велику вагу та розподіляють силу руху, їхні переломи вважаються небезпечними. Ніжки (педикули) та дужки (“ламіни”) хребців забезпечують стабільність хребта, їхні переломи підвищують ризик нестабільності хребта та пошкодження нервових структур.

Якими є симптоми переломів хребців? В яких випадках необхідна медична допомога?

Негайно зверніться за медичною допомогою, якщо після травми Ви відчуваєте один з таких симптомів:

• Сильний біль та дискомфорт у хребті або черепі
• Оніміння пальців рук або ніг
• Утруднене ходіння або рухи руки (рук) та/або ноги (ніг)
• Порушення сечовипускання та/або дефекації
• Оперізуюче відчуття дискомфорту в грудях (біль, стискання)
• Проблеми з диханням після травми
• Шишки, підшкірні крововиливи на голові або навколо хребта.

Як діагностуються переломи хребта?

Після Вашого звернення до приймального відділення першим фахівцем, який Вас огляне, буде лікар невідкладної допомоги. В першу чергу буде проведено основне неврологічне та загальне обстеження. Залежно від механізму ушкодження та тяжкості поранення далі проводитимуться дослідження візуальної діагностики і в разі потреби залучатимуться інші фахівці, які проводитимуть детальніші обстеження.

Рентгенографія

Рентгенографія використовує рентгенівські промені для отримання зображення, яке дозволить оглянути кістки, хребці та оцінити, чи є там переломи та/або вивихи будь-яких структур. Можна окремо робити рентгенограми трьох головних відділів хребта – шийного, грудного та поперекового, в деяких випадках – якихось конкретних хребців (наприклад, першого та другого шийних хребців). Загалом рентгенограма хребта є безпечним методом – кількість опромінення є мінімальною, тому ризики незначні, проте маленькі діти і вагітні жінки більш чутливі до рентгенівських променів, тому рентгенівське дослідження вважається більш шкідливим для них.

КТ (комп’ютерно-томографічне дослідження) 

Під час комп’ютерно-томографічного (КТ) дослідженні для отримання зображень використовується рентгенівське випромінювання, яке обробляє комп’ютер, отримуючи таким чином зображення хребта. КТ – це відносно безпечний неінвазивний метод, яким створюються тривимірні зображення хребта, тому він є більш точним, ніж рентгенограма, і дозволяє оцінити не лише кістки, але частково і м’які тканини.

МР-дослідження

Щоб отримати докладніше уявлення про спину та будь-які її пошкодження лікар може Вас скерувати на магнітно-резонансне (МР) дослідження. На відміну від рентгенографії і КТ, метод МР використовує для отримання зображення магнітне поле, а не рентгенівські промені, воно не має шкідливого іонізуючого випромінювання та дозволяє краще оцінити саме м’які тканини – спинний мозок, нерви та м’які тканини навколо хребта, але на МР гірше видно самі хребці і точні лінії їхніх переломів. МРД дозволяє побачити кістковий набряк. Дуже важливо знати, чи загрожує перелом пошкодженням спинного мозку. У певних випадках, зокрема у разі переломів, що настали внаслідок остеопорозу, коли висота хребця не сильно зменшена і на КТ або на рентгенограмі не вдається чітко роздивитись і переконатися, що йдеться саме про перелом, МР буває корисний для того, щоб визначити наявність набряку кістки і, таким чином, оцінити, чи є перелом гострим (що стався нещодавно) чи вже старим.

Як відбувається лікування переломів хребта?

На те, як лікуватиметься перелом хребта, впливає багато чинників:

• Що саме спричинило перелом?
• Який це тип перелому (стабільний/нестабільний)?
• Який хребець і в якому місці зламаний

Консервативне (нехірургічне) лікування

У більшості випадків переломи хребта не вимагають операції. Найбільш поширеними методами лікування є такі:

• Задля стабілізації хребта та сприяння нормальному загоєнню пошкодженого грудного і/або поперекового хребця, можливо, буде потрібно носити спеціальний фіксатор спини – 00 ортез чи корсет для іммобілізації. Зазвичай ортези носять кілька місяців. Ваш лікар обговорить з Вами вид корсета, який Вам необхідно носити і те, скільки часу його треба буде носити. Взагалі після переломів в грудному відділі рекомендують застосовувати так звані торако-люмбальні ортези (TLSO), після переломів в місці переходу грудного відділу в поперековий застосовуються або TLSO, або високі люмбальні ортези, після переломів у поперековому відділі – високі люмбальні ортези або люмбальні ортези звичайної висоти.
• У разі перелому хребця шийного відділу хребта, якщо він є стабільний, для загоєння та лікування переважно використовують жорсткі або напівжорсткі «коміри». За наявності нестабільного перелому шийних хребців спочатку проводять стабілізуючу операцію, а вже після того для додаткової стабілізації надівають «комір». В окремих випадках (після переломів верхніх шийних хребців) для іммобілізації накладають апарат Гало або жилет Гало.
• Знеболювання. Знеболювання дуже важливе, зокрема в перші тижні після травмування. Зазвичай безрецептурні знеболюючі засоби, зокрема ацетамінофен (Парацетамол, Тайленол та ін.), ібупрофен (Ібуметин, Ібустар та ін.) або напроксен (Налгедол) – це все, що Вам знадобиться для полегшення симптомів перелому хребта.
• Фізіотерапія може допомогти зміцнити ваші м’язи, зменшити втрату кісткової маси та ризик виникнення переломів хребта в майбутньому. Зазвичай лікувальну гімнастику роблять вдома або разом з фізіотерапевтом.
• Лікування остеопорозу. Якщо Ви маєте остеопороз, то для того, щоб допомогти Вам зміцнити Ваші кістки та зменшити ризик виникнення переломів у майбутньому, лікар може порекомендувати приймати медикаменти для лікування остеопорозу.
• Також рекомендовано приймати харчові добавки, що містять кальцій, магній і вітамін D3, які забезпечують організм мікроелементами, важливими для метаболізму та загоєння кісток.

Хірургічне лікування переломів хребта

Найбільш поширеними методами хірургічного лікування переломів є вертебропластика, кіфопластика та фіксація хребта металевими конструкціями – імплантами.

• Ветребропластика – це мінімально інвазивна операція, під час якої через прокол в шкірі в зламаний хребець вводять голку (т. зв. вертебропластична голка). Розрізів не робиться. Щоб зміцнити/склеїти пошкоджений хребець, хірург через канал всередині голки вводить в хребець густий кістковий цемент, який після затвердіння зміцнює/склеює перелом. Оскільки цемент для вертебропластики твердне приблизно протягом півгодини, пацієнт вже через кілька годин після операції може повертатися додому, а біль, пов’язаний з переломом, – зникає.

• Кіфопластика – це метод, схожий на вертебропластику, однак перед введенням кісткового цементу хірург спочатку через ветебропластическую голку вводить в хребець спеціальну кульку. Під час її надування створюється простір, куди потім вводиться цемент, до того ж кулька може допомогти хоча б частково відновити висоту зламаного, сплюснутого тіла хребця. Після того, як простір створено, цемент можна вводити під невеликим тиском, зменшуючи таким чином ризик витоку кісткового цементу.

Вертебропластика та кіфопластика є методами, які обирають для пацієнтів зі стабільними переломами.

• Фіксація хребта за допомогою металевих конструкцій вважається головною операцією для пацієнтів з нестабільними переломами. Після операції пацієнт повинен деякий час перебувати в лікарні, і часто відновлення та реабілітація потребують тривалішого часу, зокрема якщо в нього було травмування/пошкодження спинного мозку. Фіксація хребта імплантами, зокрема, стрижнями, пластинами та шурупами, забезпечує загоєння переломів, сприяє їхньому зрощенню та забезпечує стабільність хребта. Металеві конструкції працюють як внутрішнє кріплення. Збзі імпланти зазвичай виготовляють з безпечної для МР (тобто з ними можна проходити МРД) «немагнітної» нержавіючої сталі, титану, кобальту, хрому, нікелю, танталу або неметалевих матеріалів. Після операції фіксації хребта з метою додаткової стабілізації протягом приблизно трьох місяців потрібно носити ортез або корсет. Вид ортеза залежить від місця перелому – після переломів у грудному відділі найчастіше застосовують так звані торако-люмбальні ортези (чи TLSO), після переломів в місці переходу грудного відділу в поперековий застосовують або TLSO, або високі люмбальні ортези (LO). Після переломів в поперековому відділі найчастіше застосовують «звичайні» люмбальні ортези.

Ваш лікар або хірург порекомендує Вам необхідне лікування та пояснить причини такого вибору. Хірургічна стратегія може відрізнятися залежно від механізму перелому та загального стану здоров’я. Наприклад, якщо перелом хребта спричинив пухлину, незалежно від того, злоякісна вона чи доброякісна, Вам може знадобитися інша або додаткова операція, наприклад, вилучення маси пухлини, і лише після того хірург буде в змозі відновити стабільність хребта.

Які можуть бути наслідки, якщо не лікувати переломи хребта?

• Хронічний біль;
• Проблеми постави;
• Знижена активність та соціальна ізоляція;
• Погіршення якості життя;
• Зниження самооцінки;
• Підвищений ризик подальших переломів;
• Майже вдвічі більш висока смертність в порівнянні зі здоровими ровесниками.